2025年，开封市医疗保障局龙亭分局深入贯彻落实法治政府建设各项决策部署，坚持以习近平法治思想为引领，将法治思维、法治方式贯穿医疗保障工作全过程，依法履行医保管理服务职责，全力守护医保基金安全、保障群众合法权益，持续提升医保治理法治化水平。现将全年工作情况总结如下：

一、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）强化统筹部署，压实法治建设主体责任。分局党政主要负责人严格履行法治建设第一责任人职责，将法治政府建设与医保中心工作同谋划、同部署、同推进、同考核，定期召开专题会议研究解决重点难点问题，健全责任体系，确保法治建设各项任务落地落实。

（二）带头尊法学法，发挥示范引领作用。主动学习《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，带头执行重大行政决策程序，带头依法决策、依法监管、依法办事，引领全局干部职工树牢法治思维、提升依法行政能力。

（三）健全推进机制，强化督促考核问效。将法治建设成效纳入年度绩效考核，细化工作清单、明确责任分工、强化跟踪督办，形成主要负责人负总责、分管领导具体抓、各科室协同落实的工作格局。

二、主要举措及成效

（一）建强法治工作体系，夯实依法履职基础

强化法治学习教育，将《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规学习与党建工作结合，通过集中学习、专题研讨提升干部职工依法办事能力，同步落实中央八项规定精神，规范党内组织生活，筑牢廉洁行政思想根基。健全内控法治机制，制定年度内控计划，成立专班分解工作风险点，完善责任追究、定期报告制度，对高风险业务每月形成整改清单；完成档案室标准化升级，推进医疗救助按月对账及历史欠费清零，实现医保资金、业务流程法治化精细化管控。

（二）严格依法行政监管，守护医保基金安全

2025年全年，联合卫健、市场监管、公安等部门开展医保基金专项法治整治，打破信息壁垒、实现数据共享，出台机制性文件构建长效监管体系。全方位排查问题线索15条，依法从严处置违规行为，全年追回违规基金14.87万元，办结违法案件2起、罚款5.33万元，辖区医药机构自查自纠退回违规基金14.32万元。将纪检监察与基金监管深度融合，开展欺诈骗保集中整治和廉政风险排查，辖区医药机构基金使用自律意识、诊疗规范性显著提升。

（三）规范依法经办服务，提升民生保障质效

推行线上线下融合经办模式，2025年全年依法受理医保业务12489件，线上办理6806件、线上办理率超54%，落实首问负责制，实现窗口服务零投诉，群众满意度高位运行。

（四）依法推进参保扩面，实现重点人群应保尽保

2025年，联动税务、教体、乡村振兴等部门健全信息共享机制，对在校生、新生儿、困难人员等重点群体开展法治化监测预警，创新“日排查、日调度”机制，实现困难人员应参尽参。2026年度城乡居民医保征缴累计98702人，征缴率122.92%，位居全市前列。落实“三重保障”制度，全年筛查住院费用超万元居民746人次，精准推送信息至相关部门，实现重点人群医保全覆盖。

（五）提升法治执法能力，健全跨部门联动机制

融入服务型行政执法理念，完善执法流程、强化人员法治培训，提升执法办案水平；与公安、卫健、市场监管等部门建立常态化联动执法机制，凝聚欺诈骗保打击合力，确保医保行政执法工作依法有序开展。

三、存在的问题及不足

（一）法治宣传精准性不足。对医药机构和参保群众的法规宣传形式较为单一，部分群众对医保待遇接续等政策知晓不深，部分医药机构法治自律意识薄弱。

二是基金法治监管效能有待提升。智能监控系统场景化应用不足，人工核查占比偏高，对过度医疗、串换药品等隐性违规行为发现和查处能力有限。

三是法治执法队伍建设有待加强。执法人员专业法治素养和复杂案件查办能力不足，调查取证、法律适用等专业能力需进一步提升。

四、下一步工作打算

2026年，分局将紧扣法治政府建设要求，补短板、强弱项，持续把法治理念贯穿医保工作全过程，重点做好以下工作：

一是深化法治宣传教育。常态化开展干部职工法规培训，针对医药机构开展医保监管条例专题培训，对参保群众聚焦热点问题“点对点”以案释法，提升全民医保法治意识。

二是健全法治化基金监管体系。构建“自查+巡查+突击检查”立体化监管模式，实现定点医药机构日常稽核全覆盖；推进智能监控系统场景化应用，提升监管精准度，深化跨部门执法协作，严厉打击医保领域违法违规行为。

三是强化法治执法队伍建设。定期开展行政执法流程、法律适用等专题培训，完善执法案卷评查制度，规范执法行为，提升执法队伍专业化、法治化水平。